最新医疗事故和解合同通用

随着法律法规不断完善，人们越发重视合同，关于合同的利益纠纷越来越多，在达成意见一致时，制定合同可以享有一定的自由。合同的格式和要求是什么样的呢？以下是我为大家搜集的合同范文，仅供参考，一起来看看吧

最新医疗事故和解合同通用一

乙方：

甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就发生于20xx年10月21日乙方在甲方公交车(牌照号为湘d95406)摔伤一事，达成赔偿协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币900元,以及支付的1100元医疗费用，共计20xx元，大写(贰仟元整)。

二、赔偿时间，定于20xx年 10 月 22 日前，由甲方一次性支付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日

最新医疗事故和解合同通用二

最新的医疗事故赔偿调解协议书

甲方(医疗机构)：_______________;地址：_______________

乙方(患者)：_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________

乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：_______________￥__________元(大写：_______________人民币__________元)

第三条：甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点_______________。

甲方代表人(签章)：_______________乙方代表人(签章)：_______________

___________年_____月_____日___________年_____月_____日

最新医疗事故和解合同通用三

甲方：_________________________________

乙方：___________________________________

关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

第一条、患者基本情况：

姓名：______________住址：____________________________

身份证号：____________________________

电话：____________________________

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____乙方：_____

日期：_____日期：_____

最新医疗事故和解合同通用四

根据公安河东分局内保科的工作要求，为有效防止各种突发事件和维护我校安全稳定，保证学校教育教学秩序顺利进行，为有效预防、及时控制和消除校园重大突发事件的危害，保障师生身体健康与生命安全，维护学校正常的教育教学秩序，全面提高应对恐怖和暴力能力，根据我校实际情况特制定校园突发事件应急预案。

1、组长：校长

副组长：副校长、总务主任、德育主任

组员：全校教职员工

财产安全管理小组：

组长：出纳组员：班主任老师

综合治理安全小组

组长：会计组员：男教师

教学安全小组

组长：教导主任组员：全校教师

2、工作职责

学校发生或接到突发安全事故后，要在事故现场指挥救援行动，并及时向公安、交警、卫生、消防等相关部门汇报和请求援助，同时向河东区教育局“突发事件领导小组”及时报告。要本着“先控制，后处置，救人第一，减少损失”的原则，果断处理积极抢救指挥现场师生离开危险区域，保护好学校贵重物品，维护现场秩序做好事故现场保护工作，做好善后处理工作。

（一）校园内犯罪分子持刀行凶事件应急预案

本应急程序的要点是：迅速集结优势力量阻止犯罪分子行凶。

1、获得事件信息的任何人都应当在第一时间向值班干部和学校领导报告，并同时拨打110报警。

2、值班干部或任何工作人员立即组织现场人员，迅速建立警戒线，使犯罪分子无法靠近学生，防止事态扩大。

3、应急领导小组宣布学校进入全面应急状态，立即实施应急救援行动。

4、集结优势力量，携带防卫器械，与犯罪分子周旋劝阻与制止犯罪行为，为警方援助赢得时间，在有利条件下设法制服犯罪分子。

5、尽快把所有学生和无关人员撤离至安全区域。

6、救护受伤学生和其他伤员。

7、实施事件现场警戒，阻止无关人员进入学校，维护现场秩序，防范别有用心的人肇事，引导外部救援人员进入事件现场。

8、事件发生后，学校应即向教育主管部门报告。

（二）校园内发现可疑人物应急程序

本应急程序的要点是：迅速采取措施控制可疑人物

1、在校园内发现形迹可疑，四处游荡，可能作案的可疑人物，在场人员都应当立即向值班干部和校领导报告。

2、学校保安人员和领导指派人员要立即对此人进行询问，同时把他的行动限制在局部区域内。

3、若此人自述进入校园的目的明显缺乏可信度，无人证、物证可以证明，甚至说话前后矛盾，蛮不讲理，保安人员应当将其带入办公室进行进一步盘问。

4、若有证据表明此人是危险人物或犯罪嫌疑人，应立即打110报警由警，由警方带走作进一步调查。

5、若可疑人物在盘问时夺路逃跑，单位人员应当将其相貌、身高、衣着及其它特征和逃走方向向警方报告，同时，学校应当做好此人再一次闯入校园作案的思想准备和预案准备。

6、在整个过程中，学校应采取切实有效的措施，防范可疑人物使用暴力，要确保周围人员的安全。

7、学校应把事件情况及时向教育行政主管部门报告。

（三）校园内发现可疑物品的应急程序

本应急程序的要点是：防范易燃易爆有毒有害物品伤害事故

1、收到可疑邮包或发现可疑物品的任何人员都要在第一时间向值班干部和领导报告。

可疑物品是指：物品外表、重量、气味可疑，不是本单位的物品，也从无看到过此种物品不知此物品有何用途，为何会摆放在学校某处。

2、发现可疑邮包和可疑物品的任何人员，都不应当试图打开或随意摆弄它，要禁止在周围呗烟或使用手机，对讲机或发动机动车辆等。

3、学校应当指定有专业知识和经验的人员进行初步鉴别，判断是不是危险物品，若不能排除危险物品，应立即打110报警请警方专业人员进行检测和处理。

4、若可疑邮包和物品被警方确定为危险物品，学校应立即在其周围设置警戒线，无关人员应立即撤离，并采取严密的防范措施。

5、学校应当配合警方组织人员在校园其它区域搜寻检查，确定在校园内是否还有其它可疑物品。

6、学校配合警方开展各项处理工作，并及时向教育行政主管部门报告。

（四）饮用水污染事件处理办法

发现学校饮用水污染，要紧急对水源进行有效隔离，并立即向卫生部门和领导小组报告，同时组织相关人员对中毒者进行救治。

（五）校园爆炸事件处理办法。

学校发生爆炸事件后，迅速组织人员进行救援，并立即向公安等部门和领导小组报告。及时设置隔离带，封锁和保护现场，迅速疏散师生，迅速采取有效措施消除继发性危险，防止次生事故发生。要认真配合公安消防部门做好物证搜寻、排除险情工作，防止再次发生爆炸事故。

（六）火灾事故处理办法。学校发生火灾事故，第一时间全力组织师生疏散和自救工作，同时立即向119指挥中心和领导小组报告，安排人员配合消防部门组织救人和灭火抢险工作。同时配合医疗机构妥善安置受伤人员。

（七）食物中毒事件处理办法。学校发生师生食物中毒事件，立即向卫生部门和领导小组报告，并迅速组织人员将中毒者送至附近医院进行救治。

制定校园安全应急处理预案可以预防事故的发生，并保证师生充分了解发生重大事故时的安全措施，一旦发生事故，能够做到及时报警，自助自救，确保国家财产和师生生命安全。根据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》、《学生伤害事故处理办法》、《陕西省中小学安全工作暂行规定》、《陕西省学校突发卫生事件应急预案》，结合学校实际，特制订本应急预案。

组长：张建军

副组长：白根羊杨宝明杜考田

成员：魏永昌屈长志黄建虎陈永林刘红军罗海信

郭永华杨文昌赵公信张琴丽各班主任

1、有关部门当有安全问题出现时，必须按照预案迅速开展工作，力争将损失降低到最低程度，并根据事故发生状态，统一部署预案的实施工作，对工作中发生的问题采取紧急处理措施。

2、做好稳定工作：配合上级部门安全问题的调查处理工作；适时发布通告。将问题的原因、责任及处理意见公布于众。

3、根据预案实施过程中出现的变化和问题，及时对预案提出调整、修订和补充意见。

1、凡是校园内的学生、教师、后勤工作人员及校领导，在遇到安全问题时，首先要进行及时有效的处理和帮助，同时及时的逐级上报。凡是遇到安全问题的第一目击人，没有对受到安全伤害的人实施有效的处理和帮助，要追究其责任。

2、正常工作日突发事件的指挥

由校长负总责，主管副校长、主任各负其责，协调各职能部门统一行动。

3、非正常工作日突发事件的指挥

非正常工作日由值班人负责，并及时通知相关领导统一行动。

4、具体分工

处置事件现场最高负责人由学校校长担任指挥，并根据事故性质、危害程度成立相应的工作小组。

凡是遇到安全问题的第一目击人，要及时拨打社会职能部门电话119、110、120等，同时及时报告校长或相关领导。

凡发生师生伤亡，群体性食物中毒，突发传染性疾病或较大直接经济损失的重大安全事件，学校安全工作领导小组要立即上报，并在6小时内附上文字报告；报告内容要明确事故发生的时间、地点、伤亡、经济损失等情况。同时通知有关人员立即赶赴现场实施抢险救助工作。

（一）群体性食物中毒事件

学校本着对学生和教师的身体健康负责的目的出发，在加强学校常规管理的同时，加强对食堂、小卖部食品卫生工作管理，一旦发生5人以上集体性食物中毒事件，立即采取以下措施：

1、报告程序

（1）相关人员第一时间报告学校领导，学校安全工作领导小组在第一时间就近报告法门地段医院。

（2）学校同时报告扶风县教育局。

2、处置措施：

（1）学校以最快速度将中毒人员送往当地医院，积极配合协助卫生机构救助病人。

（2）立即停止食品加工出售活动，保留造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料、工具、设备和现场。

（3）配合卫生行政部门进行调查，按卫生行政部门的要求如实提供有关材料和样品。

（4）落实卫生行政部门要求采取的其他措施，把事态控制在最小范围。

（5）迅速开展心理干预，集中进行卫生知识的宣传，正确判断和表达中毒症状，防止学生出现集体性癔症。

3、注意事项：

（1）稳定师生情绪，要求各类人员不得以个人名义向外扩散消息，更不能渲染和扩大，以免引起不必要的混乱。

（2）如家长来探视，学校做好家长思想工作和接待工作。

（3）事故发生后，要注意维护正常的学习秩序和工作秩序，组织人员做好食物中毒人员思想稳定工作。

（4）事件发生后，及时向外公布事件真相和处理的进展情况。

（二）突发传染性疾病事件

1、报告程序：

（1）学校发生突发传染病，学校安全工作领导小组在第一时间报告扶风县疾控中心和法门地段医院。

（2）学校同时速报扶风县教育局。

2、处置措施：

（1）我校学生或教职工在家中出现风疹、流脑、麻疹、流感等传染性疾病，应及时就医并向学校请假，不得带病上学、上班。经医院诊断排除传染病后才能回校上课、上班。

（2）在校内发现传染病的`学生或教职工，学校应急小组领导立即亲临现场指挥，在第一时间内选用学校隔离室进行隔离观察。

（3）学校立即封闭传染病病人所在班级教室或办公室及所涉及的公共场所，对与传染病人密切接触的学生、教职工进行隔离观察。以便迅速切断感染源，防止疫情扩散，。

（4）在卫生防疫部门的指导下对公共场所和宿舍进行全面的消毒，指导学生服用预防药品。

（5）传染病人在医院接受治疗时，禁止任何同学、同事前往探望。

（6）班级发病人数或学校发病人数超过三分之一的，在确保传染源不扩散的情况下，报请县教育局和卫生防疫部门批准。实行全校停课。并采取一切有效措施，迅速控制传染源，切断传染途径，保护易感人群，具体做到：

①封锁疫点。立即封锁患者所在班级或所在办公室，暂停学校一切活动。停止校内人员相互往来和与外界往来，等待卫生部门和县教育局、办事处的处理意见。如校领导已隔离，由中层干部等组成临时班子，负责处理日常工作。待疫情解除后，校领导班子开始工作。

②疫点消毒。对学校所有场所进行彻底消毒。此项消毒可请防疫站操作，消毒结束后进行通风换气。

③疫情调查。学校密切配合县疾控中心进行流行病调查，对传染病人到过的场所、接触过的人员，以及患者的家庭成员、邻居同事、同学进行随访，并采取必要的隔离观察措施。

3、注意事项：

（1）稳定师生情绪，积极开展预防知识的宣传，落实各项预防措施。要实事求是地讲清传染病的发病情况，不得渲染与夸大，以确保学校的稳定。

（2）学校要及时与家长沟通，得到家长的支持和配合。

（3）要维护正常的教育教学和工作秩序，做好治安保卫工作。

（4）事件发生后，及时向外公布事件真相和处理的进展情况。

（三）火灾事故

1、报警程序：

（1）发现火警后，迅速向校领导报告，并及时拨打火警电话“119”，报告内容要详实、准确，地点要具体。

（2）在报警的同时，要派出人员到主要路口等待引导消防车辆。

（3）同时向扶风县教育局报告。

2、救护措施：

（1）在报警的同时，迅速组织教职员工在确保安全的前提下携带消防器具赶赴现场进行扑救。

（2）各安全管理员要迅速打开安全出口，做好师生安全疏散工作。

（3）有效组织紧急疏散，疏散集合地点设在操场，由教导处带领班主任做好师生的清查和安顿工作。若一时撤离不出的，要迅速引导被困人员采取自救措施，等待救援人员救助，在撤离时必须坚持先学生后教师、先妇女后男士、先小孩后大人的原则，在消防车到来之后，校内人员配合消防专业人员扑救或做好辅助工作。

（4）疏散过程做到不慌乱，井然有序，避免拥挤，上下楼梯一律靠右行走，保证消防队员赶赴现场的通道畅通。

（5）学校在当地有关部门的领导和指导下组织应急小组，统一指挥和协调救助工作。

（6）火警现场由学校教导处、总务处、警务室负责组织安排实施警戒、控制、现场保护、紧急疏散、伤亡救护等工作。

（7）使用器具：灭火器、水桶、脸盆、铁锨、水浸的棉被等。

（8）无关人员要远离火场和校区内的固定消防栓，以便于消防车辆驶入和组织扑救。

（9）严禁组织学生参加扑火。

3、扑救方法：

（1）扑救固定物品火灾，如木制品，棉织品等，可使用各类灭火器具。

（2）扑救液体物品火灾，如汽油、柴油、食用油等，只能使用灭火器、沙土、浸湿的棉被等，绝对不能用水扑救。

（3）扑救用电器具、用电线路火灾，应先切断电源。

4、注意事项：

（1）火灾事故首要的一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。

（2）火灾第一发现人应查明原因，如是电源引起，应立即切断电源。

（3）火灾发生后应掌握的原则是边救火，边报警。

（四）楼道安全管理及疏散

1、学生在课间、集会、做操等活动中要有规律、守秩序的上下楼，一律靠右行。

2、各班主任要进行遵守秩序，礼貌礼让，爱护同学的教育。

3、学校总务处要不定期的对学校楼道、楼梯设施、楼梯照明进行检查，发现问题，及时补救、整改。

（五）突然停电

1、学生在教学楼早读、上课、晚自习和公寓楼就寝前时间内，如果突然停电，应做到不恐慌，不喧闹，不起哄。在教室上课或辅导的教师负责维持教室秩序，公寓楼管理员和值班检查人员负责维持公寓楼秩序。

2、停电后不要点蜡，不要随意走动，在教室或宿舍内等待。

3、学校总务处及时检查停电原因，保障照明。

（五）非正常事故

1、学生在校内发生严重伤害事故，学校应立即救护学生，并通知其监护人，并及时向扶风县教育局汇报。

2、学校一旦获悉本校学生发生非正常事故，应及时向扶风县教育局汇报详细情况，并备案存档，并协助学生家长做好处理工作。

1、领导小组根据事故类型，开展各项处置工作，及时听取、了解事故现场情况，研究抢救方案，采取相应措施，全力开展抢救工作。

2、在全力抢救伤员学生时，及时控制危险源，努力把事故损失控制到最低限度。

3、及时送伤员学生去医院急诊抢救。

4、班主任及时通知家长，做好家长的安抚工作。

5、总务处通知保险部门为投保学生做好有关医疗费的补偿赔付工作。

6、校长室及时写出事故报告。

为了预防突发性事件的发生，学校要加强对重大事故的隐患排查、并进行整改。对一时难以整改的重大事故隐患，学校要建立档案，逐级上报，并制订防范监控方案，确保突发性事件的安全隐患得到及时消除和有效监控，从根本上杜绝重大事故的发生。

最新医疗事故和解合同通用五

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因___________________________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

申请人：_________________

_____年_____月_____日

最新医疗事故和解合同通用六

申请人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住________________，联系电话：________________

被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：

________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

________年________月________日

最新医疗事故和解合同通用七

申请人：_________________

性别：_________________女民族：_________________汉工作单位：_________________住址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________联系电话：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________医院院长联系电话：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

20__年10月日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20__年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20__年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：_________________

一，20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，20__年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

卫生局

_____年 _____月____ 日

最新医疗事故和解合同通用八

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________镇________组，公民身份证：___________________________，联系方式：___________________________。

申请人朱________与患者________系夫妻关系，膝下有____________。

被申请人：___________________________人民医院，住所地贵州____________，统一社会信用代码：___________________________;

法定代表人：___________________________，系该医院院长;联系方式：___________________________;

请求事项：_______________

请求鉴定机构依法对被申请人医疗行为是否存在医疗事故鉴定，以及医疗事故参与度的鉴定。

事实和理由：

一、事发经过：

____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申请人肝胆胰脾外科，b超提示“胆囊体积大，胆囊壁厚，毛糙，胆囊体部实性团块，ca”,初步诊断：_______________胆囊肿瘤，性质待定?高血压病。____________年______月______日 ，以“输尿管结石”转泌尿外科 ;____________年______月______日，作“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”;____________年______月______日，转肝胆胰脾外科;____________年______月______日作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”;______月______日__________________，抢救一次;______月______日____________转重症医学科;______月______日____________作“开腹探查手术”，发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出。仔细探查肝右叶创面、肝十二指肠韧带、胰腺及十二指肠周围未见明显胆漏、胰漏、肠漏及出血，术后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持续发热38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持续低氧，四肢浮肿，去甲肾上腺素维持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：_______________“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。______月______日____________胃肠肛肠疝外科会诊：_______________“结合腹部ct，不除外左侧引流管植入肠腔内可能，但患者目前引流管通畅，无明显腹痛，腹腔无明显积液，暂不考虑手术”。______月______日____________，腹腔引流560ml黄色脓性液体。______月______日____________，腹腔引流190ml黄色脓性液体。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，诊断“弥漫性腹膜炎，感染性休克、肾功能衰竭”作“开腹探查术”，见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小，术中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板开始进行下降;____________年11月16日____________，血压下降、心率和呼吸增快。22时04分，血压下降、心跳骤停，53分宣布死亡。

二、被申请人医疗行为方面存在以下问题：

1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，医院未检查肾功能泌尿外科在全身麻醉下为患者实施“输尿管镜检查，左侧输尿管结石碎石，双“j”管内置管术”。15日，肾功能提示异常。19日，肝胆胰脾外科未对肾功能异常重视，在全身麻醉下为患者实施“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”等大手术。直到11月16日患者死亡，历经40天，患者肾功能一直都存在异常情形，而医院从未请肾内科及相关学科会诊等，就开始盲目为患者一而再、再而三为患者实施多次、复杂手术。因此，申请人认为被申请人对患者手术前的病情存在明显诊断不清楚、手术准备不充分的情形，导致患者疾病加重恶化，医院应当承担不可推卸的责任。

2、____________年10月22日，医院为患者作“开腹探查手术”，术中“发现肝创面近镰状韧带处有一细小胆管，直径约0.1cm，少许黄色胆汁渗出”。予以证实，10月19日 医院为患者作“胆囊癌根治术，胆囊切除、肝部分切除、肝门部分淋巴结清除、肝十二指肠淋巴结清扫术、胰头后淋巴结清扫术、腹腔冲洗置管引流术”手术失败，存在“胆漏情形”。________年______月______日，医院又再次为患作“开腹探查术”，术中发现“见右上腹、左侧结肠旁沟积黄色粘稠脓性液体，未见胃容物，游离、离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，见小网膜囊内脓肿形成，约8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“胆囊癌根治术”手术失败出现“胆漏”，______月______日作“开腹探查手术”理应当彻底清理腹腔感染灶等，而医院又错过机会，致使患者因严重感染致其死亡。还有，______月______日，医院重症医学科为患者盲探性行“腹腔穿刺置管术”。______月______日至______月______日，发热38.7，每天腹腔引流绿色液体220ml、380ml，贫血，循环不稳。______月______日，临床药学会诊：_______________“发热、血压低，感染控制不佳”;____________，肝胆胰脾外科会诊：“侧引流管头端可疑位于小肠肠管内，引流物似肠内容物，不能完全排除肠瘘可能”。因此，申请人认为医院工作极其不严谨、极其不认真，导致“胆漏”、“肠漏”严重事件发生。医院应当承担该项完全责任。

3、从____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板极度恶化，医院也未请血液内科等有关科室会诊协助，更没有采取快速有效措施予以纠正，致使患者死于多器官功能衰竭。

综上，申请人认为被申请人的医疗行为存在严重过错，以患者死亡结果之间存在直接因果关系，应当构成医疗事故;医院应当承担本次医疗事故的主要责任。

此致

____________医学会

申请人：_______________

______年______月______日

最新医疗事故和解合同通用九

甲方：(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等)

乙方：(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等)

(简要描述事故的情况，车辆信息，物品受损情况及其他损失等)

现经甲乙双方平等协商，依据国家法律和相关规定，就乙方损失达成一次性赔偿协议，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_____元人民币。

2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计____元人民币。

3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。

4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

5、本协议自双方当事人签字后生效。

6、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方委托人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方：