推荐代理转让合同(5篇)

在人们越来越相信法律的社会中，合同起到的作用越来越大，它可以保护民事法律关系。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧。以下是我为大家搜集的合同范文，仅供参考，一起来看看吧

推荐代理转让合同一

乙方(代理人)：__________________

甲乙双方本着友好自愿、平等、互惠互利、诚实信用的原则，经充分友好协商，就乙方将销售代理甲方_________产品的相关的事宜，订立了以下合同条款，以资共同恪守履行。

代理区域

1、乙方的代理的区域为：_________地区。

2、代理区域的扩大或缩小的条件及方法：_________

代理产品

1、乙方代理销售甲方的产品为：_________

2、代理商品种类增减的条件及方法：_________

3、约定新产品(是/否)包括在内：_________

代理权限

1、甲方授权乙方为_________地区的独家代理商，全面负责该地区的销售和经销商管理。

3、乙方严禁跨区域窜货，对有跨区域窜货行为的乙方，甲方将取消其代理资格，本合同将自动终止。

4、乙方在代理经营甲方产品的同时，必须禁止经营其他对甲方有竞争有冲击的同类产品。否则甲方有权追究乙方的违约责任。

5、对于乙方代理的销售区域，乙方可以根据实际情况制订销售政策，原则上甲方不予干涉，但乙方对于自己以及下属经销商的经销行为负无限连带责任。

代理期限

1、本合同的代理期限为_________年，从本合同签订之日起至_________年_________月_________日止。双方可根据本合同的约定提前终止或续期。

2、乙方要求对本合同续期的，应至少在本合同期限届满前提前_________个月向甲方书面提出。甲方同意的，与乙方签订续期合同。

3、甲、乙双方约定，在本合同期限届满时，乙方满足以下条件可以续约：

(1)较好地履行了本合同的义务，没有发生过重大违约行为;

(2)已经向甲方支付了到期的全部款项;

(3)签署放弃可针对甲方提起诉讼和仲裁的文件;

(4)同意向甲方支付_________元的续约费;

(5)_________.

最低代理销售额

乙方承诺每月向甲方的订货量为_________，乙方保证一个会计年度的营业收入均不得低于_________元。如果连续_________年不能完成销售指标的，甲方有权取消乙方代理资格。

代理商品价格

1、配送价格：甲方向乙方统一配送产品的价格，按照成本价格加管理费的办法确定，但管理费最多不得超过成本价格的_________%.成本价格由进项价格、进项税、包装费、运费及_________构成。甲方除向乙方收取资格审查费和销售返利以外，不得向乙方收取其他费用或牟取任何利益。

2、销售价格：乙方应当按照甲方建议(规定)的零售价格销售产品(服务)乙方不得擅自调整规定的产品销售价格或以收取_________费用等方式变相加价。如果甲方建议(规定)的零售价格不符合本地区市场情况，乙方需调整销售价格时，应当向甲方报告。甲方应当根据系统的统一性要求和乙方所处地区的市场情况综合考虑，作出调整价格的决定。

佣金

1、乙方的佣金以每次售出并签字的协议产品为基础，其收佣百分比如下：_________元按_________%收佣;_________元按_________%收佣。

2、佣金以发票金额计算，任何附加费用如包装费、运输费、保险费、海关税或由进口国家征收的关税等应另开发票。

3、佣金按成交的货币来计算和支付。

4、甲方每季度应向乙方说明佣金数额和支付佣金的有关商务，甲方在收到货款后，应在30天内支付佣金。

5、乙方所介绍的询价或订单，如甲方不予接受则无佣金。若乙方所介绍的订单合约已中止，乙方无权索取佣金，若该合约的中止是由于甲方的责任，则不在此限。

商情报告

1、乙方有权接受客户对产品的意见和申诉，并及时通知甲方，以关注甲方的切身利益为宜。

2、乙方应尽力向甲方提供商品的市场和竞争等方面的信息，每_________个月需向甲方寄送工作报告。

3、甲方应向乙方提供包括销售情况、价目表、技术文件和广告资料等一切必要的信息。甲方还应将产品价格、销售情况或付款方式的任何变化及时通知乙方。

推销、宣传与广告

1、乙方是_________市场的全权代理，应收集信息，争取客户，尽力促进产品的销售。

2、乙方有义务通过广告活动，宣传代理产品(服务)，并按照本合同的规定负担广告与宣传费用。

3、甲方通过制定总体广告计划及其他规定，实施产品的广告计划和发布广告;乙方应按照甲方的要求在代理区域内发布促销广告，开展促销活动。

4、乙方应当执行甲方对广告活动的要求，不得违反规定发布广告。

5、乙方可自行策划并实施针对代理区域市场特点的广告宣传或促销推广活动，但必须获得甲方事先书面同意，并在甲方指导下进行。

购货与销售

1、乙方需货时，应向甲方发出书面订单，一般应在每月_________日以前向甲方下达下一月度订单，并在提货前全额支付货款。

(1)甲方收到乙方全额货款后交付货物，交货地点为乙方所在地。

(2)甲方可代乙方发货，乙方承担铁路货运或汽运费，航空货运费等，发货方式由乙方确定。

(3)甲方将在发货后将货运单据传真或寄至乙方。货运时间以货运单据上标明的时间为准。

2、乙方须在收到货物后_________日内对产品的质量进行检验，因产品质量及包装不符合质量标准的，或者产品的保质期已经超过规定标准的，由甲方予以换货或退货。

监督、培训及售后服务

1、甲方应当在不影响乙方正常营业的前提下，定期或不定期对乙方的经营活动进行辅导、检查、监督和考核。乙方应当遵循甲方或其委派的督导员在经营过程中的建议和指导。

2、乙方应当保持完整、准确的交易记录，在每月_________日前向甲方递交上月的总营业收入的财务报表。

3、在本合同有效期内，甲方每年应对乙方或其指定承担管理职责的人员提供不少于_________次的业务培训。培训费用由甲方负担，但参加培训人员的差旅费自负。

4、在本合同有效期内，甲方应持续地对乙方提供开展经营所必需的营销、服务或技术上的指导，并向乙方提供必要的协助。

5、甲方为乙方提供的产品严格按照甲方提供的质保书和国家的相关规定进行质保服务。

6、乙方在销售完成后，应按甲方要求填写客户登记表，并应于每月定期以传真或其他形式向甲方返回客户登记表，以便于日后的售后服务和例行巡检工作。

7、当乙方发生售后服务要求时，乙方应书面通知甲方服务要求和内容，甲方应在收到乙方通知的_________小时内给予答复，确认服务内容和时间，同时，甲方向乙方提供_________小时售后服务热线联络服务。

知识产权

1、甲方许可乙方使用甲方拥有的商标(商号、标志)专利、著作权、商业秘密等，乙方在代理区域内享有独占许可(排他许可或普通许可)的权利。

2、甲方对许可乙方使用的商标(商号、标志)专利、著作权、商业秘密等的权利作出下列限制和保留：

(1)仅限于销售代理经营的目的;

(2)甲方许可的第三人在代理区域内以_________方式使用商业秘密;

(3)《商标许可使用协议》或《商业秘密许可使用协议》或《专利实施许可协议》或_________作出的其他限制与保留。

3、乙方在本合同终止后的_________年内，乙方不能生产和销售同类产品予以竞争，本合同终止后的_________年内，乙方也不能代理其他类似产品，予以竞争。

4、所有产品设计和说明均属甲方所有，乙方应在协议终止时归还给甲方。

合同转让

1、在本合同有效期内，乙方应当独立自主地经营代理业务，禁止以承包、租赁、合作、委托或其他任何方式将代理销售业务全部或部分转移给第三人经营管理。

2、未经甲方书面同意，乙方不得转让本合同。

(1)乙方要求转让本合同时，应当将转让的理由及转让条件、受让人按照本合同规定制作的信息披露文件等情况报告甲方，由甲方作出是否同意转让的决定。

(2)乙方转让本合同时，在同等条件下，甲方指定的第三人有优先受让的权利。在甲方向乙方发出优先受让的通知后，乙方不得撤销转让或变更转让价格与转让条件，否则，乙方在_________年内不得进行转让。

(3)乙方转让本合同，受让人应当与甲方重新签订代理销售合同。

合同变更

1、为适应市场竞争的需要，甲方有权对本合同进行适当变更，但变更必须是善意与合理的，且不得与主合同及合同附件中的附属协议的内容相抵触。

2、甲方应当将合同变更的原因、可行性及有关事项，在规定的变更时间前_________天通知乙方。

3、乙方应当按照甲方的规定在代理区域内实行变更，并及时将实施的情况报告甲方。

4、在本合同期满续订合同时，甲方有权以新制定的销售代理合同代替本合同。对本合同的修订应基于合理和善意的准则，且新制定的销售代理合同文本应当适用于全部的代理销售商。

合同终止

1、本合同因下列情况而终止：

(1)合同期限届满，甲乙双方不再续签本合同;

(2)甲乙双方通过书面协议解除本合同;

(3)因不可抗力致使合同目的不能实现的;

(4)在合同期限届满之前，当事人一方明确表示或以自己的行为表明不履行合同主要义务的;

(5)当事人一方迟延履行合同主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行;

(6)当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;

(7)一方宣告破产或宣告解散;

(8)法院、政府等行政行为要求代理商终止营业;

(9)_________.

2、本合同终止后，乙方应立即停止使用与代理销售有关的甲方任何的标识及知识产权。

3、乙方应在本合同终止之日起_________日内返还甲方为履行本合同而提供的所有物品，包括文件及其副本或其他任何复制品。

4、本合同终止之日存在的全部完好无损、尚在保质期内、可以再次使用或销售的剩余产品的处理方式为：

(1)甲方以原售价回购;

(2)乙方自行处理;

(3)_________.

合同解除

1、甲方有下列行为之一的，乙方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达甲方时生效：

(1)在本合同签订时不符合法律、法规关于代理商资格的强制性规定致使乙方遭受经济损失的;

(2)在签订本合同前未按法律、法规规定提供代理相关信息或提供虚假信息致使乙方遭受经济损失的;

(3)在本合同签订时不具备或本合同有效期内丧失相关知识产权的所有权或使用权，导致第三方向乙方主张相关权利的;

(4)因产品质量问题引起大量投诉并被主要媒体曝光，品牌形象和价值及企业商誉受到严重损害的。

(5)无故停止向乙方供应代理产品;

(6)公开许可乙方使用的商业秘密的，致使乙方遭受经济损失的;

(7)甲方不履行或不完全履行本合同项下的任何义务，乙方书面通知其_________日内更正，逾期未更正的;

(8)_________.

2、乙方有下列行为之一的，甲方有权书面通知其更正，乙方应在接到通知后_________日内更正，逾期未更正的，甲方有权书面通知单方解除合同，解除合同的通知在到达乙方时生效：

(1)擅自代理销售其他产品或服务;

(2)因管理和服务问题引起大量投诉或被主要媒体曝光批评，严重损害甲方经营体系的商誉;

(3)未经甲方事先书面同意擅自全部或部分转让本合同;

(4)故意向第三人泄露甲方的商业秘密的;

(5)故意向甲方报告错误的或误导性的信息;

(6)违反竞业禁止的规定参与竞争的;

(7)连续_________年未能完成销售指标，受到甲方_________次以上处罚，屡教不改的;

(8)乙方逾期支付本合同项下的任何款项，逾期超过_________天，仍不改正的;

(9)_________.

合同的效力

本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力。

甲方(签章)__________________

乙方(签章)__________________

签订地点：__________________

_________年____月____日

推荐代理转让合同二

代理权转让协议书范本

出让方(以下简称甲方)：

受让方(以下简称乙方)：

甲乙双方经友好协商，就甲方将其代理权转让给乙方一事签订如下合同条款：

1、甲方将其在四川省自贡市（区县市）代理权转让给乙方。

2、转让后，甲方不再享有代理权利、不再承担代理义务；乙方在享受代理权利的同时必须承担代理义务。

3乙方支付转让费后，甲方配合乙方完成在x公司的代理权变更手续。

4、乙方受让后，可以自己经营也可以转让本代理权。但乙方转让本代理权时必须经过甲方的书面许可，同时将其向第三人收取的转让费的百分之支付给甲方。第三人必须再次与甲方签订代理转让合同，否则甲方不予配合办理在x公司的代理权变更手续。

5、甲乙双方特别约定，如乙方违背本合同第四条的约定，甲方将享有直接通知x公司不予办理从乙方到第三人的代理权变更手续的权利。乙方不得以任何理由，追究x公司的任何责任。

6、签订协议时，乙方支付甲方转让费元，完成在x公司的代理权变更手续后的当日乙方再向甲方支付转让费。

7、本合同经双方签字生效，本合同一式两份，甲乙双方各持一份。

出让方：受让方：

年月日年月日

推荐代理转让合同三

甲方：__________________

乙方：山东齐海律师事务所

甲方因与______一案，特委托乙方为其代理，为明确双方的权利与义务关系，特定如下合同，共同遵守。

一、委托事项

甲方委托乙方办理与_______一案,具体包括一审、二审和执行。

二、承办律师

乙方同意接受甲方的委托指派______律师为甲方办理委托事项。乙方所派律师如有特殊情况不能继续代为办理委托事项，可以指派本所其他律师继续办理，甲方不得拒绝。特殊原因指承办律师因病或其它不可预料的情况发生。

三、委托权限

甲方在整个过程中授予乙方的代理权限均为特别授权代理。详见甲方出具给乙方的授权委托书,并在本合同生效后一次性授权，时间可根据办案进度由乙方填写。

四、代理形式

双方协商采用风险代理的形式。即按乙方的办事进度和办理成果支付律师费。办案过程中甲方应向法院交纳的诉讼费、鉴定费、上诉费、保全费等诉讼费用由甲方直接向法院交纳。

五、甲方的权利和义务

1、甲方享有监督乙方依法、依照本合同的规定完成委托事项的权利。

2、甲方在乙方完成委托事项后有领取委托成果的权利，包括收回的现金和实物。

3、甲方必须全面、客观、真实向乙方所派律师书面陈述委托事项的有关情况，并应提供相关证据来证明所陈述事实的真实性。

4、依照合同的规定及时支付代理费。

5、配合乙方完成代理事务的义务。

六、乙方的权利和义务

1、在授权的范围内依照法律规定和本合同的规定独立的行使代理的权利。

2、完成委托事项后有依约收取代理费的权利。

3、应甲方的要求对其所陈述的事实的真实性需要调查的，乙方律师应积极的协助调查，查清相关事项。

4、对收回的现金及物品，有及时交付给甲方的义务。

5、在办理代理事项过程中所了解到的甲方的商业秘密有为其保密的义务。

七、代理费的支付标准和方式：

乙方在代理过程中，甲方根据乙方代理的进度和成果按以下标准和方式支付给乙方代理费。

1、甲方应根据乙方的办事进度事先支付给乙方的前期律师代理费。具体为：甲方于签订合同三日内向乙方支付一审律师费____元;甲方于二审程序启动之日三日内向乙方支付二

审律师费____元;甲方于执行程序启动之日三日内向乙方支付律师费____元。前期律师代理费不包含在效果酬金内。

2、判决胜诉后，甲方按生效判决书确定数额的___%支付代理费。此款在判决送达后三天内支付。生效判决书确定数额包括法院支持的诉讼请求数额、法院判决对方当事人承担的诉讼费、鉴定费、保全费等诉讼费用。计算公式如下：效果酬金=(法院支持的诉讼标的+诉讼费用)×___%。

(或者：判决胜诉后，甲方按诉讼标的与判决书确定的数额之差___%支付代理费。此款在判决送达后三天内支付。计算公式如下：效果酬金=[(原告主张的诉讼标的+诉讼费、鉴定费、保全费等诉讼费用)-(法院支持的诉讼标的+诉讼费用)]×___%。

3、代理费按实现的案件款或物折款的___%支付给乙方(包括诉讼费用对方应当承担的部分)。

收回现金、金融票据的，按照票面金额计算。

收回有价证券的，按照证券流通价值计算。

收回其他财产的，按照下列原则处理：如果乙方代表甲方与债务人和解结案的，按照双方协商确定的抵债金额为计算律师报酬的标准;如果乙方代表甲方通过诉讼方式结案的，按照诉讼和执行过程中法律文书确定的债务人财产之金额或司法评估结果作为计算律师报酬的标准。

风险代理过程中，甲方自行放弃权利与对方当事人和解，仍应按照诉讼和执行过程中法律文书确定的债务金额作为计算律师报酬的标准。

4、乙方在代为领取现金或非现金实物后可以扣除自己应得的部分。其余部分应在收到后三天内支付给甲方，不得截留或挪用。

5、甲方直接领取现金或实物的，应当按上述标准在收到的同时支付给乙方代理费。

八、违约责任

1、甲方没有如实的陈述委托事项或者陈述的委托事项不符合客观实际，造成乙方无法完成代理事务或代理事务难度增大的，乙方可以解除本合同，并由甲方支付乙方违约金，违约金的数额为委托事务标的数额的__%。

2、乙方在代理过程中又委托他人代为办理此事务或者本人自己出面办理此事务的均应视为乙方的代理行为。甲方同样应按本合同的标准支付乙方代理费。

3、甲方未及时向法院交纳起诉费、上诉费、保全费、鉴定费、评估费、公证费等司法费用的，乙方可以解除本合同，并由甲方支付乙方违约金，违约金的数额为委托事务标的数额的____%(或按《山东省律师收费标准》和工作进度支付律师费)。

4、若甲方不按时支付前期律师代理费，则乙方有权不履行本协议所规定的义务，直至解除协议，并由甲方支付乙方违约金，违约金的数额为委托事务标的数额的____%(或按《山东省律师收费标准》和工作进度支付律师费)。

因此造成案件延误的后果，乙方不承担任何责任。

5、甲方和乙方领取乙方办理的事务所得的现金或实物后，应及时按约定的比例交付对方，否则按日千分之五的标准向对方支付滞纳金。

九、本合同自双方签字、盖章后生效。乙方完成委托事务或依法解除后失效。

十、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，各份具有同等法律效力。 十一、本协议发生争议，由乙方所在地人民法院管辖。

十二、特别约定：

甲 方： 乙 方：山东齐海律师事务所

二○____年__月__日 二○____年__月__日

推荐代理转让合同四

甲方：南京科技有限公司

乙方：

就甲方“.优脑仪”项目系列产品的独家代理经销事宜，双方达成以下一致，特订立本合同。

第一条：代理产品品种、区域、期限。

1-1甲方授权乙方为甲方“.优脑仪”项目系列产品独家代管销售经营、经销权，甲方不再在该区域内发展除乙方外任何其他个人、公司或其他主体为经销商或代管本项目甲方经营管理权责任方。

1-2本合同有效期为年。自年月年月日止，到期自行终止。如双方有意继续保持合作关系将另行签署合同。

1-3甲方授权乙方可以在法律界定范围内组织“.优脑仪”项目系列产品对外的经营推广活动，甲方负有监管责任。

第二条：订货和供货

2-1订货

2-1-1乙方承诺在合同有效期内积极拓展市场，每年订货量呈递增形式

2-1-2首批订货量为

2-2供货

2-2-1本合同双方签字盖章生效后，甲方需按时供货给乙方。

2-2-1甲方凭乙方签字的书面通知、传真和电汇传真在限定时间内组织发货。运费、保险费由甲方担负，特急费用由乙方担负。

2-2-3甲方不得在合同期内随意调整产品价格，如确有因技术改动、生产成本提升等因素影响须变动，应提前三月告知乙方，双方协商达成共识后方可执行。

2-2-4供货周期不得超过七天。

2-2-5乙方应在收到产品后三日内对产品进行验收。如有异意，乙方应以书面形式向甲方提出。甲方收到乙方异意三日起，七个工作日内予以核实和解决。

2-2-6开箱损坏(未经使用)的产品由甲方负责无偿退换。退货费用由甲方负责。

第三条：产品价格和货款的支付

3-1价格

3-1-1甲方“.优脑仪”项目系列一代产品套件向乙方供货价为元/台(每套件)。其它本系列产品届时另行签署约定。

3-1-2乙方须保证经营甲方“.优脑仪”项目系列产品稳定的价格体系。3-2货款支付

3-2-1首批进货：乙方按照计划量所须金额将首批货款汇到甲方账户后，甲方在收到全额货款后三个工作日内组织发货到乙方指定地点。

3-2-2以后进货：乙方应提前一个月向甲方提出书面要货计划。甲方根据乙方要货计划组织生产。乙方应提前七日填写书面需货申请单。经甲方确认后，乙方将货款金额汇到甲方账户，甲方在确认到款后三日内组织发货到乙方指定地点。

包装标准：按一般包装执行，包装物不回收。

第四条质量保证及维修服务

4-1甲方发运的货物应保证合格，质量保证期为二年。

4-2自产品售出之日起二年内出现质量问题的产品由甲方负责维修。更换新机。

第五条优惠政策、支持办法及考核办法

甲方充分考虑乙方市场运行实际困难，为鼓励和支持乙方经销商积极扩大产品销售，甲方给与乙方经销商自年月日始至月日止为期半年的市场支持期，此阶段内甲方对乙方将不作以进货量的考核。支持期过后甲方将以每半年为一标准对乙方进行考核。主要考核乙方半年总进货量。考核标准为：

第一年：乙方进货量台套件/半年。

第六条市场开拓

6-1甲乙双方都有义务为用户讲解或演示甲方“.优脑仪”项目系列产品，介绍操作和使用的方法。

6-2乙方须可能争取甲方认可的展示机会操作和演示甲方“.优脑仪”项目系列产品，使甲方的产品在市场上取得更加广泛的认同。

6-3甲乙双方应及时沟通市场情况，相互协商，共同提高甲方产品信誉并采取某些必要行为激发市场活力，具体行为将就当时市场环境，经甲乙双方协商后进行费用分割。

第七条：违约责任

8-1合同中任何一方有证据表明另一方已经、正在或将要违约，可以中止履行合同。但应及时通知对方。若对方仍继续不履行、履行不当或违反合同，该方可解除协议并要求对方赔偿损失。

8-2本合同执行中如发生争议双方应友好协商处理。如协商不能解决可上诉法院诉讼解决处理。

第八条：不可抗力及意外

9-1因不可抗力或其他意外事件使得本合同履行，不可能、不必要或无意义的。任何一方均可解除本合同，遭受不可抗力、意外事件的一方如全部或部分不能履行本合同，解除或延迟本合同，应自不可抗力、意外事件发生之日起七日内将事件情况以书面形式通知另一方，并于事件发生之日起二十日内向另一方提交导致其全部或部分不能履行的证明。

第九条：负责条款

因产品质量引起的经济损失由甲方负责，经确认非产品质量问题引起的各种损失，原因分析认定后，甲方可不承担连带责任。

第十条：附则

11-1本合同属双方商业机密,任何一方不得随意向第三方泄漏本合同内容，如有泄漏造成一方直接损失的，双方均保留对责任方追究其经济及法律责任的权利。

11-2本合同未尽事宜，可由双方确定后签订补充合同。

11-3本合同共2页，一式肆份，均为正本，双方各执两份，双方盖章签字后生效。

11-4附双方《经营许可证》《企业法人营业执照》《税务登记证》

甲方(盖章)：已方(盖章)：

授权代表：授权代表：

签约时间：签约时间：

联系电话：联系电话：

公司传真：公司传真：

推荐代理转让合同五

因我(甲方)与__________纠纷一案，委托__________律师事务所(乙方)的律师代理诉讼，经双方协议，订立下列各条，共同遵照执行：_________________

1.乙方接受甲方的委托，指派______律师为诉讼代理人。

2.乙方律师必须认真履行代理职责。

3.甲方必须真实地向律师叙述案情，提供本案证据;乙方接受委托后，发现甲方捏造事实，弄虚作假，有权终止代理，依约所收费用不予退还。

4.如乙方无故终止合同，代理费全部退还甲方;如甲方无故终止，代理费不退还。

5.甲方委托乙方代理权限：_________________特别授权。

6.根据双方达成的风险代理协议，甲方首先支付乙方基本代理费______元，待与对方达成和解、调解或判决后，按甲方实际从对方取得的赔偿款项的_____%，减去已付的基本代理费______元向乙方支付风险代理费，支付时间为取得赔偿款后即时给付。

7.本合同签定时乙方已告知甲方相关诉讼风险。

8.本合同有效期，自签字之日起至执行终结止。

9.如一方要求变更合同条款，需再行协议。

甲方：_________________

乙方：_________________

________年____月____日